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一年前，村醫(yī)張北跑來告訴筆者，下個月開始村衛(wèi)生室可以納入鄉(xiāng)村一體化管理了，但身邊的幾個村醫(yī)都比較糾結(jié)，屬于互相觀望狀態(tài)。

他們中究竟誰做了那個第一個吃螃蟹的人，張北并沒有說。筆者只知道一個月后，他們都簽了那份管理協(xié)議。

糾結(jié)什么？為什么還是選擇簽了？其中原因，相信大部分村醫(yī)都知道，也經(jīng)歷過這種思想斗爭。

村醫(yī)王克相對于張北來說則沒有那么多猶豫和糾結(jié)，目標非常明確，憑借著自己擁有中級資格證的優(yōu)勢報名考取了衛(wèi)生院編制。

然而，王克被錄取后經(jīng)一番權(quán)衡卻放棄了這到手的“鐵飯碗”。

村醫(yī)和衛(wèi)生院間的關(guān)系，看起來似乎很微妙。

01

兄弟變父子？

十二年前，國家衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見》，要求在縣級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和組織實施下，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為范圍，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務(wù)、藥械、財務(wù)和績效考核等方面予以規(guī)范的管理。

接下來的十多年各地積極響應(yīng)號召，有的地方還創(chuàng)新管理模式，如村衛(wèi)生室成衛(wèi)生院分院、建立中心村衛(wèi)生室或者聯(lián)合村衛(wèi)生室等。

這讓大部分村醫(yī)從原來的“單打獨斗”變成了如今縣鄉(xiāng)村三級“抱團取暖”。同時，村衛(wèi)生室和衛(wèi)生院的關(guān)系也由“兄弟單位”變成了上下級。

俗話說，冷暖自知。

用村醫(yī)張北的話來講，是喜憂參半。他向筆者透露，“被納入管理后，比原來多了個養(yǎng)老保險，但事情也越來越多，要求也越來越嚴。”

當然，有的地方村醫(yī)被納入鄉(xiāng)村一體化管理，年收入超10萬、15萬、25萬的也有。

筆者和多名衛(wèi)生院院長聊過村醫(yī)補助的問題，尤其是公衛(wèi)這塊。用他們的話來說，“不是做了就有補助，還要看質(zhì)量和結(jié)果。”

02

“父子矛盾”，癥結(jié)在哪？

鄉(xiāng)村一體化建設(shè)旨在整合農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源，提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域服務(wù)水平，進而提高村醫(yī)待遇。

現(xiàn)在一些地方的衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室似乎有種“形合神不合”的感覺。

一衛(wèi)生院管理者王軍（化名）向賽柏藍-基層醫(yī)師公社直言，“他們那的村醫(yī)公共衛(wèi)生工作納入了衛(wèi)生院管理，但人員編制沒有納入，且養(yǎng)老保險也是村醫(yī)自己交。雖然政策喊來好幾年，但現(xiàn)在還是這種情況?！?/p>

癥結(jié)在哪？

有人說，“一直讓村醫(yī)提升服務(wù)能力，但待遇方面改觀比較慢。這是地方組織和管理體系上的問題。”

武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院教授張亮向賽柏藍-基層醫(yī)師公社表示，“其實，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該先從服務(wù)上改變，然后再談機構(gòu)的組織形式和如何管理的問題?！?/p>

他舉了一個例子，一個患者得了闌尾炎需要手術(shù)住院治療，衛(wèi)生院本可以提供這樣的手術(shù)，但患者可能會選擇住院環(huán)境及服務(wù)更好的縣醫(yī)院。

衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間實則也有類似情況。

張亮教授繼續(xù)說道，“單靠縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構(gòu)組織體系的改變或者日常對基層醫(yī)生考核評價提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平是行不通的。更重要的是，基層醫(yī)療機構(gòu)要關(guān)注老百姓真正的健康服務(wù)需求是什么。”

“當下整個農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式以及服務(wù)提供者這些都需要做出改變，還是按原來的那一套是行不通的。比如，提供健康服務(wù)過程中，要考慮人口流動、交通情況、老齡化等問題?！彼偨Y(jié)道。

張亮教授建議，“要賦予基層醫(yī)療機構(gòu)一定權(quán)利，讓各地基層醫(yī)療機構(gòu)來決定具體提供什么樣的服務(wù)。不同地方的老百姓所需要的服務(wù)重點可能都不一樣，要精準管理?！?/p>

服務(wù)上作出實質(zhì)性改變，或許村醫(yī)和衛(wèi)生院間的這個疙瘩就能慢慢解開。

03

抉擇：留下還是離開？

回到一個現(xiàn)實的話題上，村醫(yī)面對種種境遇究竟該作何選擇？留下還是離開？抱團取暖還是繼續(xù)單打獨斗？

留下：能否作出改變？

張亮教授表示，首先要考慮當?shù)貙嶋H情況，簡單來說要看這種模式符不符合當?shù)貙嶋H發(fā)展情況，不能僅是當?shù)厣嵊蔡讏?zhí)行政策。

比如當?shù)乩习傩蔗t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求比較大，那么村衛(wèi)生室變成衛(wèi)生院分院比較合適，在這種情況下，衛(wèi)生室的軟件和硬件建設(shè)都能得到提升，是非常好的。

若當?shù)赝獬龃蚬と藛T較多，則可考慮變成連村衛(wèi)生室，一個村醫(yī)能為多個村子提供服務(wù)，村醫(yī)不能跨村執(zhí)業(yè)的限制被打破。

又如多個村子逐漸呈聚集狀態(tài)，建立一個大的中心衛(wèi)生室更合適。

筆者認為，村醫(yī)若選擇被納入鄉(xiāng)村一體化，除了考慮實際情況外，還要接受服務(wù)內(nèi)容的改變，現(xiàn)在村級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)多以預(yù)防為主，防治結(jié)合，和此前赤腳醫(yī)生的時代不一樣，既然承擔了公衛(wèi)工作，那就去做好。

當然，作為村醫(yī)上級的衛(wèi)生院，需要考慮如何才能不讓村醫(yī)開展工作時候覺得非常難，完不成指標。

還有的村醫(yī)擔心個人村衛(wèi)生室會逐漸消失，不得不納入鄉(xiāng)村一體化。

“衛(wèi)生室主體多樣化是我國一大特色，不能說今后個體村衛(wèi)生室發(fā)展的就不如被納入鄉(xiāng)村一體化后的村衛(wèi)生室好。個體村衛(wèi)生室現(xiàn)在依舊可以存在并且也能得到不錯的發(fā)展?！睆埩两淌谘a充道。

據(jù)賽柏藍-基層醫(yī)師公社梳理，現(xiàn)在的確很多地方明確不納入鄉(xiāng)村一體化管理的村衛(wèi)生室可以繼續(xù)自己經(jīng)營。

離開：真的做好準備了嗎？

另一部分村醫(yī)計劃自己去開診所或進入民營醫(yī)院工作。

一位業(yè)內(nèi)資深人士向賽柏藍-基層醫(yī)師公社分析，他并不太看好村醫(yī)開診所或進民營醫(yī)院。

“診所雖然備案制全面放開，但準入門檻沒有變低，開診所要求醫(yī)生至少5年的從業(yè)經(jīng)歷且主治職稱，這對不少村醫(yī)來說難度比較大。另外，村醫(yī)的診療思路可能和民營醫(yī)院所要求的也不太一樣，資質(zhì)方面最低也需要執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，這一點村醫(yī)要做好準備?！鄙鲜鋈耸孔鞒鲞M一步分析。

當然，這不是絕對。

還是有村醫(yī)拿到了開辦診所或去民營醫(yī)院的“通行證”，但真的就會比在村衛(wèi)生室好嗎？

醫(yī)改研究專家徐毓才認為，無論是開辦診所還是去民營醫(yī)院，都極其考驗一個村醫(yī)的醫(yī)療水平，并作出如下具體分析：

首先，衛(wèi)生室和診所看似“經(jīng)營主體”沒有變，實則區(qū)別很大。

一方面，收入來源會不同。村衛(wèi)生室村醫(yī)一部分收入來源于公衛(wèi)服務(wù)，工作上更多受衛(wèi)生院安排。自己開診所，工作內(nèi)容更偏向醫(yī)療，很多事情要靠自己去主張。

另一方面，用藥不同。村衛(wèi)生室目前大部分用的都是基藥，可以報銷。雖然診所可以用基藥以外的藥品，看似用藥更廣泛，但醫(yī)保并不一定都能報銷。

這兩個不同，就非常考驗開辦診所村醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，要有拿得出手的特點服務(wù)，不能成為第二個藥房，以及一定防控風險能力，這樣才會經(jīng)久不衰。

“去民營醫(yī)院更考驗村醫(yī)資質(zhì)和水平。雖然新版醫(yī)師法明確在偏遠地區(qū)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師可以獨立執(zhí)業(yè)，但現(xiàn)實中民營醫(yī)院一般還是會看執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的。即使憑借助理醫(yī)師證進入醫(yī)院，一旦沒處方權(quán)，待遇這塊也不會很高?！毙熵共欧治龅?。

綜上，這些出路沒有好壞高低之分，村醫(yī)還是要根據(jù)周圍環(huán)境以及自身情況做出抉擇。

來源：基層醫(yī)師公社 ，作者：曉琳

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