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昭通廣播電視臺(tái)新聞綜合廣播《大家說(shuō)法》

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》解讀

播出時(shí)間：2023年11月24日（周五）

地點(diǎn)：新聞綜合廣播直播間

主持人：安然

嘉賓：昭通市醫(yī)療保障局局長(zhǎng) 何萍

基金監(jiān)管和法規(guī)科四級(jí)主任科員 文善彪

基金監(jiān)管和法規(guī)科工作人員 袁靜如

節(jié)目編審：王安仁

節(jié)目監(jiān)制：王志紅

左 主持人：安然

右 嘉賓：昭通市醫(yī)療保障局局長(zhǎng) 何萍

左 嘉賓：基金監(jiān)管和法規(guī)科四級(jí)主任科員 文善彪

右 嘉賓：基金監(jiān)管和法規(guī)科工作人員 袁靜如

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”“救命錢(qián)”，是維護(hù)社會(huì)平穩(wěn)運(yùn)行、解決群眾疾病醫(yī)療后顧之憂的“壓艙石”。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》自2021年5月1日起正式施行。《條例》共五章50條，包括總則、基金使用、監(jiān)督管理、法律責(zé)任、附則等方面?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》是我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部行政法規(guī)，在醫(yī)保法治化道路上具有里程碑的意義，改變了我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域缺乏專門(mén)法律法規(guī)的狀況，有力提升了醫(yī)療保障基金監(jiān)管能力，為促進(jìn)基金安全有效使用提供了堅(jiān)實(shí)的法制基礎(chǔ)。

《條例》第二條規(guī)定“本條例適用于中華人民共和國(guó)境內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。”第四十九條規(guī)定“職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本條例執(zhí)行。居民大病保險(xiǎn)資金的使用按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督?！睋?jù)此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金適用本《條例》；職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助參照本《條例》；居民大病保險(xiǎn)資金按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

《條例》首次明確參保人員義務(wù)，若個(gè)人以騙保為目的，將醫(yī)保憑證交由他人冒名使用，或重復(fù)享受醫(yī)保待遇等，將暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3至12個(gè)月，并處騙取金額2倍5倍以下罰款。同時(shí)，條例明確要求，醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。

條例主要明確了醫(yī)療管理原則

一是明確醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理原則?！稐l例》以“保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益”為根本目的，明確醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持合法、安全、公開(kāi)、便民原則，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，為人民群眾提供更加便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù)。

二是強(qiáng)化基金使用相關(guān)主體職責(zé)?！稐l例》規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員醫(yī)療保障基金使用行為，明確各相關(guān)主體職責(zé)。

三是構(gòu)建系統(tǒng)的基金使用監(jiān)督管理體制機(jī)制?！稐l例》構(gòu)建行政監(jiān)管、新聞媒體輿論監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)督體制；建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門(mén)共同發(fā)力的聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制；在醫(yī)療保障系統(tǒng)內(nèi)建立以行政監(jiān)管為主、協(xié)議管理協(xié)同的監(jiān)管機(jī)制。

四是加大對(duì)違法行為的懲處力度?！稐l例》綜合運(yùn)用沒(méi)收違法所得、罰款、吊銷許可證件、限制從業(yè)、暫停醫(yī)藥服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議、暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等多項(xiàng)監(jiān)管措施，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障基金使用中的違法行為；對(duì)濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的醫(yī)療保障等行政部門(mén)工作人員，依法給予處分。

案例解讀

一：昭陽(yáng)華欣醫(yī)院、昭陽(yáng)金利源仁民醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?/strong>

2017年1月至2018年4月，昭通市協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)昭陽(yáng)華欣醫(yī)院、昭陽(yáng)金利源仁民醫(yī)院涉嫌通過(guò)偽造藥品進(jìn)貨清單、虛假住院、虛增申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用等方式騙取醫(yī)?；鹬С?。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《2018年度昭通市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)服務(wù)協(xié)議》第六十七條、第六十八條規(guī)定，暫停其醫(yī)?；饟芨?，并將有關(guān)線索移交公安機(jī)關(guān)立案?jìng)赊k。

2020年7月，經(jīng)法院審理，被告人朱某、王某、鄧某、陳某、田某、沈某以非法占有為目的，為完成醫(yī)保額度，組織、安排、參與華欣醫(yī)院和金利源仁民醫(yī)院借卡、掛卡，制作虛假病歷，在真實(shí)住院患者病歷中虛構(gòu)住院天數(shù)、虛開(kāi)檢查項(xiàng)目，后以偽造的虛假病歷騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金，經(jīng)鑒定涉案金額高達(dá)105萬(wàn)多元，該行為已構(gòu)成詐騙罪。依照《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十六條、第二十五條、第二十六條第一款、第二十七條、第五十二條、第五十三條第一款、第四十七條、第六十一條、第六十二條、第六十七條第三款、第六十四條之規(guī)定，判處被告人朱某有期徒刑十一年并處罰金人民幣二十萬(wàn)元；判處被告人王某有期徒刑十年并處罰金人民幣十萬(wàn)元；判處被告人鄧某有期徒刑七年零六個(gè)月并處罰金人民幣五萬(wàn)元；判處被告人田某有期徒刑七年并處罰金人民幣四萬(wàn)元；判處被告人沈某有期徒刑六年零六個(gè)月并處罰金人民幣三萬(wàn)元；判處被告人陳某有期徒刑五年零六個(gè)月并處罰金人民幣五萬(wàn)元；涉案違規(guī)費(fèi)用已全部追回；作案工具手機(jī)7部、電腦主機(jī)3臺(tái)，依法沒(méi)收。

二：昭通市巧家縣新店鎮(zhèn)新店社區(qū)衛(wèi)生室串換藥品案

2022年11月26日，經(jīng)巧家縣醫(yī)療保障局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)2021年1月1日至2022年10月31日期間，新店鎮(zhèn)新店社區(qū)衛(wèi)生室存在串換藥品的違規(guī)行為，涉及違規(guī)費(fèi)用17.45萬(wàn)元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，巧家縣醫(yī)療保障局作出如下處理：1.責(zé)令新店鎮(zhèn)新店社區(qū)衛(wèi)生室退回2021年1月1日至2022年10月31日期間造成損失的醫(yī)?；?7.45萬(wàn)元，并處1.2倍罰款20.94萬(wàn)元；2.責(zé)令該衛(wèi)生室改正違規(guī)行為。目前，造成損失的醫(yī)?；鹨讶孔坊兀姓P款已全部收繳。

三、昭通市永善縣盛世大藥房違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>

2021年1月，昭通市永善縣醫(yī)療保障局收到舉報(bào)線索，反映永善縣盛世大藥房涉嫌為眼鏡店銷售眼鏡提供代刷醫(yī)?？ǚ?wù)的問(wèn)題。永善縣醫(yī)保局組成調(diào)查組，通過(guò)收集、調(diào)取書(shū)證、物證、電子數(shù)據(jù)，詢問(wèn)當(dāng)事人，查閱參保人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單原件，以及代刷醫(yī)保卡購(gòu)買眼鏡結(jié)算情況。經(jīng)核實(shí)，2018年10月至2020年11月期間，永善縣盛世大藥房為眼鏡店銷售眼鏡提供代刷醫(yī)?？ǚ?wù)，以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)保個(gè)人賬戶基金8.69萬(wàn)元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《2020年昭通市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，作出如下處理：1、責(zé)令該藥房退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?，并處2倍罰款；2、解除該藥房醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。目前，損失的醫(yī)?；?.69萬(wàn)元已全部追回，行政罰款17.38萬(wàn)元已全部上繳。

四：昭通市永善籍醫(yī)療保險(xiǎn)參保人葉某某騙取社會(huì)保險(xiǎn)案

2020年1月，昭通市永善縣醫(yī)療保障局根據(jù)舉報(bào)線索，調(diào)查發(fā)現(xiàn)：永善縣溪洛渡鎮(zhèn)居民葉某某于2018年6月20日在溪洛渡鎮(zhèn)桐堡村發(fā)生交通事故受傷，先后在永善縣中醫(yī)醫(yī)院、宜賓市第一人民醫(yī)院、永善縣人民醫(yī)院住院治療，共計(jì)產(chǎn)生醫(yī)療總費(fèi)用7.43萬(wàn)元。隨后，葉某某向醫(yī)保部門(mén)作出虛假意外傷害事故原因陳述，將有第三方責(zé)任人明確賠償對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用7.08萬(wàn)元違規(guī)報(bào)銷，騙取醫(yī)療保障基金5.75萬(wàn)元。永善縣醫(yī)保部門(mén)根據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令葉某某退回騙取的醫(yī)保基金5.75萬(wàn)元，對(duì)其進(jìn)行約談，并于2020年2月將該案移送永善縣公安局依法處理。公安機(jī)關(guān)偵查查明葉某某騙取醫(yī)療保障基金的行為屬實(shí)，將該案移送檢察機(jī)關(guān)審查起訴，檢察機(jī)關(guān)以涉嫌犯詐騙罪向法院提起公訴。2020年9月，經(jīng)法院審理，被告人葉某某以非法占有為目的，采取虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相的方式，騙取國(guó)家醫(yī)?；?，詐騙公私財(cái)物5.75萬(wàn)元，數(shù)額巨大，依照《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十六條的規(guī)定，其行為已構(gòu)成詐騙罪，判處有期徒刑二年，緩刑三年，并處罰金3千元。

五：昭通市威信縣曾某某冒名就醫(yī)騙取醫(yī)保基金案

2021年，威信縣醫(yī)療保障局接到威信縣公安局線索，曾某某涉嫌冒用他人身份信息就診，通過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，騙取國(guó)家醫(yī)?；?。威信縣醫(yī)療保障局立即對(duì)涉案人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)曾某某于2020年9月至2020年10月期間多次使用林某某的醫(yī)?？ㄔ诙嗉裔t(yī)院就醫(yī)、報(bào)銷。經(jīng)詢問(wèn)，曾某某對(duì)冒用林某某身份信息就診，報(bào)銷費(fèi)用的事實(shí)供認(rèn)不諱。經(jīng)核算，查實(shí)曾某某累計(jì)騙取醫(yī)?；?864元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，威信縣醫(yī)療保障局作出如下處理：1.對(duì)當(dāng)事人曾某某送達(dá)《行政處罰決定書(shū)》，責(zé)令其退回騙取的醫(yī)?；?864元，并處2倍罰款5728元：2.責(zé)令收治醫(yī)院退回?fù)p失的醫(yī)?；?864元，并處5倍罰款1.43萬(wàn)元，同時(shí)責(zé)令整改認(rèn)真核對(duì)住院患者身份信息。目前，損失的醫(yī)?；鹨讶孔坊?，行政罰款已全部收繳。

《條例》在健全監(jiān)督體制、強(qiáng)化監(jiān)管措施方面規(guī)定：

一是構(gòu)建政府和醫(yī)療保障等行政部門(mén)的行政監(jiān)管、新聞媒體輿論監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)督體制，暢通社會(huì)監(jiān)督渠道，織密扎牢醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的制度籠子。

二是建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)、案件移送等監(jiān)管合作機(jī)制。

三是要求國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。

四是規(guī)定大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、專項(xiàng)檢查、聯(lián)合檢查、信用管理等監(jiān)管形式。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員等信用管理制度，根據(jù)信用評(píng)價(jià)等級(jí)分級(jí)分類監(jiān)督管理，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國(guó)信用信息共享平臺(tái)和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒。

五是規(guī)范醫(yī)療保障行政部門(mén)監(jiān)督檢查的措施及程序。

為鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)醫(yī)療保障基金行為，動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，昭通市醫(yī)療保障局、昭通市財(cái)政局聯(lián)合制定了《昭通市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，對(duì)舉報(bào)者進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為可以舉報(bào)？

（一）涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的違法違規(guī)行為1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)等方式，違法違規(guī)獲取醫(yī)療保障基金的；2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；

3.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；6.掛名住院的；7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的；8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的。

（二）涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的違法違規(guī)行為1.盜刷社會(huì)保障卡及醫(yī)保電子憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金支出的；3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；4.為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；5.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的。

（三）涉及參保人員的違法違規(guī)行為

1.偽造虛假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，違法違規(guī)獲取醫(yī)療保障基金的；2.將本人的居民身份證、醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；3.非法使用居民身份證、醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；4.涉及參保人員的其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為。

（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的違法違規(guī)行為1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障基金的；

3.涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的。

（五）其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為

醫(yī)療保障基金

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，打擊欺詐騙保，昭通醫(yī)保一直在行動(dòng)，如果您在生活中遇到欺詐騙保的行為，請(qǐng)速速撥打以下電話進(jìn)行舉報(bào)：

全市醫(yī)保系統(tǒng)打擊欺詐騙保舉報(bào)電話：

昭通市醫(yī)療保障局：0870-3189865

昭陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保障局：0870-3193950

魯?shù)榭h醫(yī)療保障局：0870-3193950

巧家縣醫(yī)療保障局：0870-3025209

鎮(zhèn)雄縣醫(yī)療保障局：0870-3125633

彝良縣醫(yī)療保障局：0870-3199289

威信縣醫(yī)療保障局：0870-3181166

鹽津縣醫(yī)療保障局：0870-3197363

大關(guān)縣醫(yī)療保障局：0870-3184194

永善縣醫(yī)療保障局：0870-3198620

綏江縣醫(yī)療保障局：0870-3067010

水富市醫(yī)療保障局：0870-8631887

"貫徹醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管條例 依法嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為".《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》是我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部行政法規(guī)，在醫(yī)保法治化道路上具有里程碑的意義，為提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管能力，促進(jìn)基金安全有效使用提供堅(jiān)實(shí)的法制基礎(chǔ)。

工作照

來(lái)源｜資料整理安然

審核｜楊宇航

編輯｜楊超燁

平臺(tái)聯(lián)系方式｜0870—2153979

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